Tiefenpsychologie

Jenseits der Diagnosen. Fallstricke der Psychotherapie

Holger Richter, 1970 in Dresden geboren, ist seit drei Jahrzehnten leitender Psychologe am dortigen St. Marien-Krankenhaus, einem Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie. Richters fachliche Schwerpunkte liegen in der Gruppentherapie und in der Behandlung von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen. Allan Frances wiederum ist US-amerikanischer Psychiater. Er wurde auch hierzulande bekannt durch seine Kritik an der aktuellen fünften Version des weit verbreiteten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Er warnt davor, dass die Erweiterung der psychiatrischen Grenzen eine Inflation an psychiatrischen Diagnosen verursacht, die zu einer Übertherapie von „eingebildeten Kranken“ führt, wodurch die Psychiatrie vom eigentlichen Zweck, der Behandlung der psychisch schwer Kranken, abgelenkt wird.

Wie Allan Francis kritisiert Holger Richter die zunehmende Pathologisierung normaler menschlicher Verhaltensweisen und Gefühlszustände durch die moderne Psychiatrie und Psychotherapie. Francis konstatiert, dass die Schwelle für psychiatrische Diagnosen immer weiter gesenkt werde, was zu einer massiven Überdiagnostik und Überbehandlung und zugleich zu einer Unterversorgung der schwerer Kranken führe. Das ist auch Richters Ansicht. Normale Reaktionen auf Lebenskrisen und -übergänge wie Trauer, Schüchternheit oder Zerstreutheit würden zunehmend als psychische Störungen fehlinterpretiert. Es herrsche eine „Pathologisierungspandemie“ (S. 12). Es steigen die Depressions-, Autismus- und ADHS-Diagnosen an, allerdings nicht die originären, sondern die ins Vage ausweichenden, sekundären „Spektrumsstörungen“. Sie unterliegen nicht den schweren, harten Kriterien der genannten Störungen, sondern zeigen nur noch schwammige Anklänge daran.

Richter spricht damit einen Trend in Psychotherapie und Psychiatrie an, der Psychologen und Psychiater aufhorchen lassen und beunruhigen sollten. Denn wenn diese Beobachtung zutrifft, muss über die Vorgehensweise und die Ergebnisse von Psychotherapie und psychiatrischer Behandlung grundsätzlich neu nachgedacht werden. Werden Alltagszustände wirklich pathologisiert? Und werden die Falschen behandelt?

Vielfältige Faktoren spielen in dieser Entwicklung eine Rolle. Die inzwischen nicht mehr so neuen sozialen Medien bewirken eine soziale Ansteckung und gegenseitige Verstärkung. War früher eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung ein Tabu, ein Stigma oder ein Zeichen von Schwäche, werden in modernen Zeiten einige psychische Krankheiten als ein Qualitätsmerkmal angesehen: ADHS, Neurodiversität, Autismus-Spektrum-Störung, Borderline, Depression und Gender-Selbstdefinitionen werden als Waffen in gesellschaftlichen Auseinandersetzungen eingesetzt. Autismus war früher eine äußerst seltene und schwere Entwicklungsstörung, meist verbunden mit starker Intelligenzminderung und der Unfähigkeit zu sozialen Kontakten. Jetzt explodiert diese Diagnose im Kindes- und jungen Erwachsenenalter. Bei „Depressionen“ können Personen trotzdem arbeiten und erfolgreich sein. Angeblich Depressive sind in der Lage, elaborierte Bücher über ihre Erfahrungen zu schreiben und zu veröffentlichen (S. 27). Sie treiben Sport, führen Beziehungen und habe Sex. Alles das sollte bei einer schweren Depression unmöglich und bei einer mittleren Depression stark eingeschränkt sein.

Diagnosen werden manchmal als Anklage gegen die Gesellschaft benutzt, verbunden mit einem Krankheitsgewinn. Wenn mit der Diagnose eine Opferrolle verbunden ist, ist die Bereitschaft gering, sich von diesem Vorteil zu trennen. Therapeuten würden selten die selbstwertschonenden Deutungen ihre Patienten hinterfragen. Gefordert wäre, so Richter, eine Metaperspektive, in der sich der Patient von den eigenen Wertungen, Wahrnehmungen und Gefühlen distanzieren kann. Eine Therapie müsste beendet werden, wenn der Patient seine Hausaufgaben nicht macht. Therapeuten sollten viel mehr die Prinzipien der minimalen Intervention, der Zweckmäßigkeit, der Effizienz und der Kostenminimierung verfolgen. Therapien sollten beendet werden, wenn keine Verhaltensänderung zu erkennen ist. Welche Symptome könnten auch durch Freundesgespräche, Theologie, Philosophie oder Kunst gelöst werden? Diese Perspektive fordert auch etwas vom Patienten. 

Richter mahnt: „Die Psychotherapeutisierung des Alltags, der Identitätsdruck einer nazisstischen Gesellschaft, der Verlust von Althergebrachtem, eine in der Digitalisierung die menschliche Aufmerksamkeitsspanne übersteigende Reizflut, der Verlust von Religion mit ihrer komplexen Erklärung von Leiden und Tod und Sinn sind nicht zu unterschätzende gesellschaftliche Einflüsse auf das Phänomen der häufiger werdenden psychischen Erkrankungen. Das Zusammenspiel von Gesellschaft, Symptomatik und Motiven der Patienten und Behandler kann eine derart übersteigerte Hilfe auslösen, dass diese möglicherweise nicht zur Bewältigung, sondern zur Verfestigung der Patienten- und Opferrolle führt“ (S. 34).

Den Anstieg der Identitäten-Diagnosen kann man schlecht mit gesellschaftlichen Entwicklungen begründen. Ansteigende Verunsicherung durch Klimawandel und Kriege beispielsweise können wohl kaum zur Selbstdiagnose einer Autismus-Spektrum-Störung führen. Vielleicht sind die Symptome nur Varianten der Persönlichkeit und der Beziehungsgestaltung. Das würde zur neuartigen Diagnose der „Neurodiversität“ passen: Ich bin eben anders. Diese identitären Diagnosen finden sich fast ausschließlich im linken politischen Spektrum - ein weiteres Indiz dafür, dass es sich um Lifestyle-Phänomene, nicht um ernsthafte psychiatrisch-psychologische Störungen handelt.

Solche Betrachtungen zur aktuellen Entwicklung der Psychotherapie finden sich über das Buch verstreut. Ein erster Teil ist theoretisch-kulturkritisch abgefasst, während der größere Rest des Buches aus hochinteressanten Fallbeispielen besteht. Sie stammen teils aus Richters eigener klinischer Erfahrung, teils aus Fällen, die in seiner Supervisionsgruppe diskutiert wurden. Bemerkenswerter Weise scheitern die meisten dieser Fälle an unlösbaren (Übertragungs-)Verstrickungen und an ungeeigneten Therapiekonzepten, die dem jeweiligen Patienten nicht gerecht werden. Im III., als Finale bezeichneten Abschnitt (S. 243–256) wird wiederum anhand eines Falles („Die schwarze Königin“) die komplexe Gemengelage des Scheiterns analysiert. Unbewusste Beziehungswünsche, sehenden Auges vollzogene Regelbrüche, die Optimierung von Lebensqualität statt Behandlung einer seelischen Erkrankung sind realistische Einblicke in die psychotherapeutische Praxis.

Ulrich Kießling, niedergelassener Psychotherapeut bei Berlin, stellt in seiner Rezension des Buches (socialnet.de, 18. November 2024) den tendenziellen therapeutischen Pessimismus Richters in Frage. Mit der übertragungsfokussierten Therapie nach Kernberg, der Bestimmung zentraler Beziehungskonfliktthemen nach Lester Luborsky oder der mentalisierungsbasierten Therapie nach Fonagy et al. könnte bei ausreichend langer Therapiedauer auch den von Richter beschriebenen strukturdefizitären Patienten sicher geholfen werden. Im Übrigen würden Patienten, wie sie Richter beschreibt, in seiner (Kießlings) Praxis nicht auftreten.

Wem soll man glauben? Dass bestimmte Therapeuten nur bestimmte Patienten „anziehen“, ist bekannt. Richter stellt anhand hochspannender Fallgeschichten die richtigen Fragen, ohne eine eindeutige Antwort geben zu wollen. In der Tat sind die von ihm geschilderten Veränderungen im Störungsspektrum und die damit verbundenen therapeutischen Schwierigkeiten noch im Fluss. Es könnte sein, dass die Angleichung der Aus- und Weiterbildung von Psychotherapeuten an die Ärzte ein kapitaler Fehler ist. Medizin und Psychotherapie weisen einige Schnittstellen auf. Dennoch bleiben gravierende und nicht zu überbrückende Differenzen. Der gesamte Berufsstand der Psychotherapeuten steht im Augenblick zur Debatte, auch durch die Sparmaßnahmen im Gesundheitsbereich im Sommer 2026. Das Buch ist ein anregender Beitrag zu einer kritischen Bestandsaufnahme der aktuellen Psychotherapiepraxis.